La historia clínica es un expediente que se le realiza al paciente, tanto con el fin de crear una buena relación medico paciente,como también para prevenir y descubrir anomalías en la salud del mismo. En ella se recopilan tanto los datos de personales del paciente así como las quejas e historias de enfermedad pasada, logrando un mejor diagnostico y buscando dar solución a los problemas de salud que pueda presentar.
La historia clinica, es el elemento fundamental para registrar, resolver, recopilar, obtener, información pertinente para cada paciente con la finalidad de obtener un diagnostico. Esta entrevista debe darse fluida, sin interrupciones, para que el paciente se sienta con la suficiente confianza para dar la información.
Tambien se debe haber un ambiente adecuado y privacidad para obtener mejores resultados.
UN HISTORIAL CLINICO BIEN ECHO Y BIEN DETALLADO NOS PUEDE DAR UN BUEN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO AL PACIENTE,PARA QUE ESTO SE LOGRE HAY QUE ESCUCHAR CON ATENCION AL PACIENTE Y DEBE HABER UNA RELACION MEDICO-PACIENTE EFECTIVA.
La historia clínica para mi es un documento legal en la cual se encuentra registrada toda la información relacionada a un paciente. A través de la historia clínica el médico puede obtener el 85 % del diagnostico de un enfermedad, pero para que esto suceda, es decir, que el paciente le redacte todos sus signos y síntomas al médico, es necesario que existe una relación médico – paciente.
La historia clinica se divide en dos parte, anamnesis y examen fisico, siendo la anamnesis todo el preambulo que hacemos; preguntandole al paciente de todas sus dolencias y luego haciendo un resumen detallado y organizado en orden cronologico de esos datos suministrados. El examen fisico es la parte donde hacemos un contacto fisico con el paciente, donde este debe sentir, que usted como medico quiere encontrar detalles en su cuerpo que lo lleven a una conclusion diagnostico y por esta razon el paciente entendera que usted se preocupa por su estado de salud. Debemos utlizar instrumentos, como: estetoscopio, esfigmomanometro, otoscopio, oftalmoscopio, termometros, depresor lingual, focos para pupila, etc.
La historia clinica es indispensable para que el medico por medio de sus componentes(anamnesis y exploracion fisica)pueda llegar a un buen diagnostico de la afeccion del paciente y posteriormente poder dar un buen tratamiento para mejorar la salud del mismo.
1. 1. El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido: a) H.E.A. b) M.C. c) A.P.P. d) R.S. 2. Son todos los signos y síntomas que se han presentados en los últimos seis meses que no son parte de la enfermedad actual: a)H.E.A. b)R.S c)A.P.P. d)NINGUNAS 3. En los Antecedentes sobre uso de medicamentos cual es el excepto: a. a)dosis b)tipo c)hora d)ningunas 4. Entre los hábitos TOXICOS CUAL ES EL EXCEPTO: 5. a)alcoholismo b)tabaquismo c)drogas d)insomnio 6. las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida SE PREGUNTA EN: a)M.C b)H.E.A c) A.P.P. d)NINGUNAS 7. ES dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar: a) R. S. b) A.P.P c) M.C d) H.E.A. 8. Consiste en una breve descripción de la razón por la que el paciente acude en busca de asistencia médica: a) A.H.F. b) M.C. c) A.P.P d) NINGUNAS 9. Es la encargada del estudio de los signos y síntomas de las enfermedades y de sus consecuencias: a) sintomatología b) síndrome c) Semiología d) signos 10. Son manifestaciones objetivas, físicas o químicas que se reconocen al examinar al enfermo: a) síntoma b) Signos c) síndrome d)ayb 11. Los trastornos subjetivos, que el paciente experimentar y el médico no suele percibir o le es difícil comprobar: a) signos b) Síntomas c) historia clínica d) ningunas 12. Es la serie de signos y síntomas que existen en un momento dado que define un estado morboso: a)Síndrome b) signos c)signos patognomónicos d)ningunas 13. Es aquel que demuestra de una manera absoluta la existencia de una enfermedad. a) Síndrome b) signos c) historia clínica d) Signos patognomónicos 14. Nos ayuda para la obtención de la historia clínica marca el comienzo de la relación medico paciente: a)anamnesis b)exploración física c)interrogatorio d)a y b son correcta
En la clase se hablo sobre la historia clínica (HC) la cual se origina con el primer episodio de enfermedad en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital, en un centro de atención primaria o consultorio. La HC esta incluida dentro del campo de la semiología medica.
Adicional se menciono que el registro de la historia clínica constituye un documento principal en un sistema de información hospitalario lo cual también constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como un documento legal. La información que contiene la historia clínica puede obtenerse por el método clínico, Los cuales comprenden la anamesis, la exploración física y la exploración complementaria.
Los cinco componentes mencionados fueron los datos subjetivos dados por el paciente, los datos objetivos de la exploración física y las exploraciones complementaria, diagnostico, pronostico y tratamiento indicado.
Adicional se señalo la estructura de la historia clínica la cual debe de llevar los nombres con apellidos, grupo étnico, edad, sexo, estado civil, ocupación, fecha y hora, procedencia o nacionalidad, religión causa principal de la enfermedad, problema actual, antecedentes familiares, antecedentes sociales y la anamesis por aparatos y sistemas.
La historia clínica es un instrumento o herramienta importante que poseemos los médicos para conocer, comprender y observar, el comienzo, la evolución y finalidad de una enfermedad por la cual acuden los pacientes sea en consulta pública o privada, en clínicas u hospitales locales o regionales. La relación medico paciente y la historia clínica se basa en la capacidad del médico de substraer y obtener información pertinente sobre la patología que aqueja al paciente y que nos puede llevar a concluir tanto probables diagnósticos como posibles tratamientos. Una historia clínica bien realizada debe de contener todo tipo de detalles del paciente como son la raza, nacionalidad, edad etc. ya que hay diferentes patologías características de estas. Se debe de hacer una minuciosa y detallada historia de cómo recibimos al paciente ya sea en emergencia o cuando es recibido en planta. Los detalles subjetivos como la disnea hasta los objetivos como la fiebre deben de estar descritos claramente en la historia clínica. Todo en el compendio de la historia clínica tiene su razón de ser, desde las patologías sufridas por los parientes de primera línea, hasta un pequeño punto rojo que encontremos en la piel cuando realicemos el examen físico todo hasta el mínimo detalle nos puede dar la clave que nos oriente para el diagnostico más acertado sin tener que realizar laboratorios ni imágenes innecesarias y que generan gasto de dinero y tiempo que pueden ser utilizados para la atención del paciente. Para concluir debemos recordar que no todos los pacientes tienen un nivel educacional, incluso hay muchos analfabetas y hay muchos términos médicos que el paciente no entendería, por lo tanto la paciencia y la experiencia del profesional de la salud es fundamental para poder intervenir adecuadamente con los diferentes pacientes que se encontraran a lo largo de su carrera.
Nombre: Cesar Peralta Edad: 27 Sexo: M Nacionalidad: Dominicana Procedencia: Montecristi Escolaridad: Bachiller Completo Dirección: Gurabito, Santiago Ocupación: Mecánico Estado Civil: Unión libre Religión: Católico Raza: Mestizo Información suministrada por: Paciente
Motivo de consulta: 1-Fiebre 2- Dolor de cabeza 3-Dolor en el cuerpo 4-Náuseas 5-Vómitos
Historia de la enfermedad actual: Paciente de 27 años de edad, dominicano, alfabetizado, mecánico, en unión libre, sin antecedentes patológicos conocidos que refiere que se encontraba asintomático hasta hace 2 días, cuando presentó fiebre no termometrada, ni con predominio de horario que cedía a la automedicación con acetaminofen por lo cual el paciente decide quedarse en su casa, para el día de hoy cuadro de fiebre continua sin ceder a la medicación, acompañada de cefalea y mialgias por lo cual acude a un centro de su comunidad en donde recibe tratamiento con medicamento no especificado que no resuelve cuadro, a dos horas de encontrarse en el centro el paciente me informa que le comienzan las nauseas con vómitos, 2 veces, de contenido alimenticio por lo cual de la clínica hace referimiento a este centro hospitalario donde se recibe por emergencia donde previa examinación se decide ingresar para fines de investigación de patología y tratamiento.
Café: 1 taza por las mañanas Tizanas: Negados Alcoholismo: Social los fines de semana Tabaquismo: Media caja diaria aprox. 10 cigarrillos Drogas: Negados
Hábitat: Casa de cemento con baño interior, agua potable y de botellón
Sistema Neurológico: Cefalea Sistema Cardiovascular: Negados Sistema Respiratorio: Negados Sistema Digestivo: Nauseas y vómitos Sistema urogenital: Negados Sistema Endocrino: Negados Musculo-cutáneo: Mialgias
Inspección General: Paciente que luce agudamente enfermo, en posición decúbito supino, con fiebre termometrada de 38.7◦C sin predominio de horario, paciente consciente en las tres esferas sensoriales.
Cabeza: Normocefálica, sin protuberancias y con buena implantación del cabello. Piel: Pálida y seca. Ojos: Simétricos, móviles, pupilas isocóricas, fotoreactivas, conjuntiva pálida. Nariz: Tabique nasal central, sin masas ni pólipos y coanas permeables. Oídos: Pabellón auricular de adecuada implantación, conducto permeable y sin secreciones. Boca: Labios simétricos, pálidos, mucosa seca, lengua centrada y móvil, con arcada dental incompleta. Cuello: Simétrico, cilíndrico, sin adenopatías y sin ingurgitación yugular presente. Tórax: Normoespansivo, normodinámico, sin retracciones intercostales ni subcostales. Corazón: Ruidos cardiacos regulares con R1 y R2 de adecuada intensidad sin ruidos en R3 y R4 con el ápex en el 5to espacio intercostal. Pulmones: Ambos con murmullo vesicular adecuados, con frémito vocal y táctil adecuados, sin estertores, sin sibilancias, ni roncus. Abdomen: Globoso a expensas de tejido adiposo, no doloroso a la palpación, no masas palpables. Extremidades: Simétricas, móviles, sin edema, con pulsos adecuados Neurológico: Paciente que a nivel de conciencia se encuentra alerta, orientado en las tres esferas sensoriales (espacio, tiempo y persona), sin daño aparente en ninguno de los pares craneales al momento de este examen, con una escala de Glasgow de 15/15.
Historia clínica realizada a paciente del hospital San Vicente de Paúl https://www.dropbox.com/s/clee8xaajibs3fr/Historia%20cl%C3%ADnica%20%282012-0325%29.docx
Historia clínica Cama 2 sala 2. Fecha: 01/10/2013. Hora: 10:30 A.M. Anamnesis. Nombre: María Mercedes Pérez. Edad: 58 años. Sexo: F Dirección: La piña, paraje el jaya. Ocupación: Ama de casa. Estado civil: Unión libre. Religión: Católica. Motivo de consulta: • Dolor en la espalda baja • Tontera • Dolor de cabeza • Dolor en el estomago. Historia de la enfermedad actual: Refiere paciente que se encontraba en buen estado de salud, cuando inicia un cuadro clínico caracterizado por dolor lumbar, irradiado a miembros inferiores de 2 meses de evolución acompañado de cefalea en algunas ocasiones y vértigo de más de 20 días de evolución, acompañado de dolor en el epigastrio, por lo que deciden traerla a este centro de salud para fines diagnostico y terapéuticos. Escala del dolor: 5. Antecedentes personales patológicos: 1) Antecedentes de vacunación: Influenza. 2) Antecedentes clínicos: Ninguno. 3) Antecedentes quirúrgicos; gineco obstétrico: Gesta: 9 Aborto: 2 Cesárea: 0. 4) Antecedentes alérgicos: Árbol de cereza, no a medicamento.
Antecedentes personales no patológicos:
1) Antecedentes sociales: Habita en un barrio cerca de alcantarillados, terreno donde se aposa el agua y gran cantidad de basura. 2) Antecedentes tóxicos: Ingesta de café. 3) Antecedentes heredo familiares: Abuelos y tíos y madre diabéticos e insuficiencia cardiaca.
Examen Físico.
Estado general del paciente: Paciente en decúbito supino, alerta, orientado en las tres esferas, palidez de piel, deshidratado y buena ventilación.
Tórax: Simétrico, normal, dinámico. Corazón: Ruidos cardiacos regulares, R1 y R2 íntegros. Pulmones: No estertores, no roncus, murmullo vesicular. Abdomen: Semi blando a expensa de tejido graso, peristalsis presente no doloroso a la palpación superficial, pero si a la profunda en la región del hipocondrio derecho. Extremidades: Móviles, sin lesiones.
Diagnostico de impresión: Dengue con signo de alarma con deshidratación moderada.
Nombre: Demetrio Antonio Alvarez Edad: 67 Sexo: Masculino Ocupacion: Albañil Raza: Mulata Estado Civil: Casado Religion: Catolico Escolaridad:Basica Procedencia:Tenares Residencia: Macoris Nacionalidad: Dom Informacion Suministrada por Paciente
MOTIVO DE CONSULTA Dolor toraxico y nauseas
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere que se encontraba en aparente buen estado de salud, cuando inicia cuadro clinico caracterizado por dolor toraxico de varios meses de evolucion de fuerte intensidad, que se irradia a hombro izquierdo, medicado con un meprolol el cual no mejora, acompañado de nauseas que no induce al vomito de igual data de evolucion, por lo que se decide ingreso con fines Dx y terapeutico.
ALERGICOS: SI__ NO: X HOSPITALARIOS: SI__ NO: X QUIRURGICOS: SI__ NO X TRAUMATICOS: SI___ NO: X MEDICAMENTOSOS: SI: X NO____ ESPECIFICAR ASPIRINA 81, MEPROLOL 50
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
MADRE: NEGADO PADRE: NEGADO HERMANOS: Fac¿llecido de infarto agudo al miocardio HIJOS: NEGADO
HABITOS TOXICOS ALCOHOL:alcohol a veces TABACO: Fumaba hace 35 años INFUSIONES: NEGADO DROGA: NEGADO OTROS: TE, CAFÉ
ESFERA PSICOSEXUAL Vida sexual activa sí N.o De Conyugues 5 Relaciones Extramaritales No Relaciones homosexuales No Frecuencia de las relaciones cada 3 meses
VACUNAS RECIBIDAS Anti-polio no BCG sí Pentavalente sí DPT sí HABITAD
CASA: cemento y madera AGUA: Botellon TECHO: Zinc SERVICIOS SANITARIOS: Baño (letrina) PISO: CEMENTO RECOLECCION DE BASURA: el camión
INTERROGATORIO POR SISTEMAS
Sistema Neurológico: Sin alteracion Sistema Cardiovascular: Dolor de pecho Sistema Respiratorio: Sin alteracion Sistema Urogenital: Sin alteracion Sistema Endocrino: Sin alteracion Sistema Musculo Esqueletico: Piel y Tegumento Palidez
EXAMEN FISICO Descripcion General: Actualmente Px se encuentra en decubito supino alerta, conciente, orientado, afebril con buena mecanica respiratoria
CABEZA: Normocefalica, con buena implatacion del pelo, no masa palpable, no depresion osea.
CARA: OJOS: simetricos, pupila simetricas, esclera clara NARIZ: simetrica a la linea media, coana permeable, no salida de secrecion. OIDOS: Orejas bien implantadas, no salida de secrecion, conducto auditivo externo. BOCA: Simetrica a la linea media, no ausencia de piezas dentales, uvula central, no desviacion de la comisura labial. CUELLO: Cilindrico, no ganglios, ni adenopatia, pulso palpable,traquea de tamaño y aspecto normal. TORAX: Simetrico, Normadinamico, apex 5 espacio intercostal con medio clavicular izquierdo. Mamas: Simetricos, no voluminosa, piel homogenea, areola de aspecto normal. AXILAS: Piel homogenea, presencia de pelo axilar, no ganglio CORAZON: R1 Y R2 integro, no soplo, no ruidos patologicos. PULMONES: Normoexpansivo, murmullo vesicular audible, fremito tactil conservado, no estertores, ni crepitante. ABDOMEN: Plano, peristasis (+), no masas palpables, no cicatriz, no datos de irritacion peritoneal. GENITALES: Aspecto y configuracion normal, adecuado para edad y sexo, fenotipicamente masculino. TACTORECTAL: Piel homogenea, ampolla rectal vacia, prostata de consistencia y tamaño normal. EXTREMIDADES SUPERIORES: Simetria moviles, no edema, no cicatriz, pulso palpable EXTREMIDADES INFERIORES: Simetria, moviles, no edema, no cicatriz, pulsos pedio y palpiteo palpable.
EXAMEN NEUROLÓGICO Estado de conciencia: 15/15 alerta, conciente y orientado RESPUESTA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA Espontaneo 4 Coherente 5 Obedece al comando 6 A la voz 3 Incoherente 4 Localiza el dolor 5 Al dolor 2 Palabras inapropiadas 3 Retiro al estimulo doloroso 4 Ninguna 1 Sonidos incomprensibles 2 Flexion al estimulo doloroso 3 Ninguna 1 Ninguna 1
Pares craneales: Sin alteracion Fuerza Muscular: 5/5 Reflejos osteotendinosos: Sin alteracion Diagnostico: Hipertension Arterial, Diabetes y Infarto agudo al Miocardio
HC REALIZADA POR;
Amin Abukarma Blondi Mata Brito Cristina Then Vicenta Anibel Pichardo Lidia Peralta Duran Serafina Gonzalez
En primer lugar, felicitar al grupo por el buen manejo a la hora de formular esta historia clínica. De manera personal, considero que la misma ha cumplido con la mayoría de los objetivos esenciales que exige, la antes mencionada; en ella pudimos constatar que se obtuvo de forma precisa, clara y detallada la mayor parte de la información sobre el estado de salud del paciente y sus relaciones personales, familiares, sociales, laborales, tipo de hábitos, que fueron de interés para facilitar el diagnóstico, y posible tratamiento a seguir.Personalmente, hubiese sido más especifica a la hora de detallar aspectos, tales como: antigüedad, carácter, intensidad, y agravación de los signos y síntomas que presentaba el paciente antes, y durante la realización de la historia clínica; ésto, en cuanto a la información referida en la historia de enfermedad actual del paciente, para con ello tener una visión más clara sobre el grado de intensidad del dolor percibido por el paciente, tiempo más o menos exacto del momento de inicio de síntomas y signos, entre otros. Por: Fátima Melissa Martínez Burgos
Buenos dias, inicio expresando mis felicitaciones a mis compañeros por el esfuerzo y caracter mostrado al realizar esta historia clínica, en mi oponion se hizo un buen desglosamiento de los puntos a seguir en la misma, pero existen algunos detalles que faltaron en la historia de la enfermedad actual, ya que se debe seguir una cronologia, por ejemplo como y donde empezaron los sintomas en este caso el dolor torácico y las nauseas; tambien se contradice al referir un paciente aparentemente sano con un dolor desde hace varios meses. Esos son los detalles que en mi opinion se debio tomar en cuenta para poder acercarse a un px diagnóstico. Att. Denisse Gissell Cruz
Buenas noches, Antes que yo de mi opinion a cerca de la historia clinica de este paciente,yo quiero lanzar mis palabras de agradecimiento a todos aquellos que hicieron este trabajo. Desde mi punto de vista, no mencionan nada de como el paciente llego a sufrir este dolor toraxico tampoco no mencionan nada de su estado nutricional. Att. Joane Prince.
Buenas Noches, Al igual que mis compañeros felicitar el trabajo que han desempeñado los muchachos ya que a excepción de algunos detalles pienso que hicieron un buen trabajo, lo que pude percibir es que el dolor torácico no se describió de la forma adecuada ya que habla de un dolor de varios meses y no dice con que predominio, ni con que se exacerba o si mejora en reposo, tampoco detalla las características del dolor si es opresivo, quemante, intercostal, etc,. por otro lado note que el paciente nunca dirá dolor torácico por el nivel que tiene quizás de no manejar este tipo de vocabulario sino que se referirá en un lenguaje mas llano a dolor de pecho. Estas son mis observaciones, pero en general muy buen trabajo. Att Franchesca Hernández
Mi especial saludo para cada uno de ustedes que están leyendo en este blog. Quiero también aprovechar de este espacio para apreciar y felicitar a mis compañeros por su gran desempeño y esfuerzo en la realización y presentación de este gran trabajo con un carácter tan particular. Al mismo tiempo, hemos entendido que algunas aclaraciones nos hacen faltas, las cuales pueden ser la causa de una conclusión menos concreta y eventualmente un diagnóstico más lento. Por ejemplo, nuestros compañeros comentaron que el paciente tenía "dolor torácico" pero no han podido decirnos si el paciente tenia una angina o dolor del pecho y tampaco describir con claridad la posición anatómica de ese dolor, no presentaron la intensidad de ese dolor, su nivel de gravedad, cuando y como empezó, ya que han descrito que el paciente tiene antecedentes con enfermedades cardiovasculares por lo tanto una buena descripción de esos signos y síntomas podría ayudarnos a un diagnóstico mucho más concreto, otra rectificacion que quiero emetir es la siguiente, no podemos describir a una persona con un dolor de varios meses en el pecho como alguien aparentemente sano porque el dolor en el pecho muchas veces es una alarma de muchas enfermedades cardiovasculares. Hasta aqui mis observaciones, en general, ha sido un muy buen trabajo y la presentación es muy buena. Att. Noucelie Numa Laborde
Buenas noches! Hicieron un gran trabajo con la historia clínica. Al igual que mis demás compañeros, opino que le faltó abundar más sobre la enfermedad actual, como explicó: debía utilizarse ALICIA para explicar mejor la enfermedad actual del paciente. Pienso que es lo único que faltó, en cuanto a lo restante , considero está perfecto. Att. Naillely de la Rosa Rojas
Buenas noches! En primero quiero felicitar al grupo por su esfuerzo y por su trabajo bien hecho y tambien siguieron los pasos que se requieren en la historia clinica. Mi aporte acerca de esta historia clinica es que faltaron algunas detalles como en la caracteristicas del dolor, cuando empiezo? Cual es su duracion? Si es un dolor que se mejora al reposo o no? Y en la revision del sistema le falta el paso gastrointestinal y en el diagnostdiagnostico final tambien tenia que precisar si es una angina de pecho estable o no estable?. Y faltan los datos del laboratorio. Hasta aqui son los detalles minimas que deben tomar en cuenta para finalizar a un buen diagnostico. Felicidades companeros hicieron un buen trabajo. Att. Nerlyne Pierre
Muy buenas noches compañeros. Antes que todo es imperativo mencionar el excelente trabajo que hicieron al realizar el historial clinico, lo que resulta muy complicado la primera vez que se realiza pero sin duda los compañeros(as) lo dominaron muy bien. Aun asi al revisarlo, al igual que mis compañeros pude notar que le faltaban algunos detalles como la intensidad del dolor, y detalles sobre el dolor de pecho, aunque cabe mencionar que a veces los pacientes no nos describen las cosas en detalle y al pasarlo a escrito debemos hacer un poco de poesia medica para poder colocarlo de una manera que lo pueda entender cualquier profesional familiarizado con la terminologia medica. Tambien, entre los antecedentes no recuerdo haber observado sobre los antecedentes medicamentosos, antecedentes alergicos y antecedentes quirurgicos; lo cual es sumamente importante para tener un perfil completo del paciente y poder efectuar un diagnostico completo. de todas formas, muy buen trabajo y que Dios los bendiga. Att Emilio A. Lafont
muy buenas tardes a mis queridos companeros como dicen los demas companeros yo quiero felicitar en primer lugar ese grupo de estudiante que hicieron ese gran trabajo sobre la historia clinica del paciente. como sabemos que faltan muchos detalles por ahora no puedo decir mas solo tengo que pide gracias a DIOS por el esfuerzo le da al grupo para realizar ese exelente trabajo. Att. Jean Alex STELLA
comentar y aplicar lo aprendido en la clase
ResponderEliminarramon_jimenez@ucne.edu.do favor enviar sus trabajos a este correo
ResponderEliminarLa historia clínica es un expediente que se le realiza al paciente, tanto con el fin de crear una buena relación medico paciente,como también para prevenir y descubrir anomalías en la salud del mismo. En ella se recopilan tanto los datos de personales del paciente así como las quejas e historias de enfermedad pasada, logrando un mejor diagnostico y buscando dar solución a los problemas de salud que pueda presentar.
ResponderEliminarLa historia clinica, es el elemento fundamental para registrar, resolver, recopilar, obtener, información pertinente para cada paciente con la finalidad de obtener un diagnostico. Esta entrevista debe darse fluida, sin interrupciones, para que el paciente se sienta con la suficiente confianza para dar la información.
ResponderEliminarTambien se debe haber un ambiente adecuado y privacidad para obtener mejores resultados.
Esterlyn Mena Garcia 2009-0595
UN HISTORIAL CLINICO BIEN ECHO Y BIEN DETALLADO NOS PUEDE DAR UN BUEN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO AL PACIENTE,PARA QUE ESTO SE LOGRE HAY QUE ESCUCHAR CON ATENCION AL PACIENTE Y DEBE HABER UNA RELACION MEDICO-PACIENTE EFECTIVA.
ResponderEliminarLa historia clínica para mi es un documento legal en la cual se encuentra registrada toda la información relacionada a un paciente.
ResponderEliminarA través de la historia clínica el médico puede obtener el 85 % del diagnostico de un enfermedad, pero para que esto suceda, es decir, que el paciente le redacte todos sus signos y síntomas al médico, es necesario que existe una relación médico – paciente.
Sandy de la Cruz 2010-0348
La historia clinica se divide en dos parte, anamnesis y examen fisico, siendo la anamnesis todo el preambulo que hacemos; preguntandole al paciente de todas sus dolencias y luego haciendo un resumen detallado y organizado en orden cronologico de esos datos suministrados. El examen fisico es la parte donde hacemos un contacto fisico con el paciente, donde este debe sentir, que usted como medico quiere encontrar detalles en su cuerpo que lo lleven a una conclusion diagnostico y por esta razon el paciente entendera que usted se preocupa por su estado de salud.
ResponderEliminarDebemos utlizar instrumentos, como: estetoscopio, esfigmomanometro, otoscopio, oftalmoscopio, termometros, depresor lingual, focos para pupila, etc.
La historia clinica es indispensable para que el medico por medio de sus componentes(anamnesis y exploracion fisica)pueda llegar a un buen diagnostico de la afeccion del paciente y posteriormente poder dar un buen tratamiento para mejorar la salud del mismo.
ResponderEliminarDocumento medico legal donde se registran signos y sintomas. Esta esta compuesta por 2 partes anamnesis y examen fisico.
ResponderEliminar1. 1. El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido: a) H.E.A. b) M.C. c) A.P.P. d) R.S.
ResponderEliminar2. Son todos los signos y síntomas que se han presentados en los últimos seis meses que no son parte de la enfermedad actual: a)H.E.A. b)R.S c)A.P.P. d)NINGUNAS
3. En los Antecedentes sobre uso de medicamentos cual es el excepto:
a. a)dosis b)tipo c)hora d)ningunas
4. Entre los hábitos TOXICOS CUAL ES EL EXCEPTO:
5. a)alcoholismo b)tabaquismo c)drogas d)insomnio
6. las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida SE PREGUNTA EN: a)M.C b)H.E.A c) A.P.P. d)NINGUNAS
7. ES dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar: a) R. S. b) A.P.P c) M.C d) H.E.A.
8. Consiste en una breve descripción de la razón por la que el paciente acude en busca de asistencia médica: a) A.H.F. b) M.C. c) A.P.P d) NINGUNAS
9. Es la encargada del estudio de los signos y síntomas de las enfermedades y de sus consecuencias: a) sintomatología b) síndrome c) Semiología d) signos
10. Son manifestaciones objetivas, físicas o químicas que se reconocen al examinar al enfermo: a) síntoma b) Signos c) síndrome d)ayb
11. Los trastornos subjetivos, que el paciente experimentar y el médico no suele percibir o le es difícil comprobar: a) signos b) Síntomas c) historia clínica d) ningunas
12. Es la serie de signos y síntomas que existen en un momento dado que define un estado morboso: a)Síndrome b) signos c)signos patognomónicos d)ningunas
13. Es aquel que demuestra de una manera absoluta la existencia de una enfermedad. a) Síndrome b) signos c) historia clínica d) Signos patognomónicos
14. Nos ayuda para la obtención de la historia clínica marca el comienzo de la relación medico paciente: a)anamnesis b)exploración física c)interrogatorio d)a y b son correcta
En la clase se hablo sobre la historia clínica (HC) la cual se origina con el primer episodio de enfermedad en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital, en un centro de atención primaria o consultorio. La HC esta incluida dentro del campo de la semiología medica.
ResponderEliminarAdicional se menciono que el registro de la historia clínica constituye un documento principal en un sistema de información hospitalario lo cual también constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como un documento legal. La información que contiene la historia clínica puede obtenerse por el método clínico, Los cuales comprenden la anamesis, la exploración física y la exploración complementaria.
Los cinco componentes mencionados fueron los datos subjetivos dados por el paciente, los datos objetivos de la exploración física y las exploraciones complementaria, diagnostico, pronostico y tratamiento indicado.
Adicional se señalo la estructura de la historia clínica la cual debe de llevar los nombres con apellidos, grupo étnico, edad, sexo, estado civil, ocupación, fecha y hora, procedencia o nacionalidad, religión causa principal de la enfermedad, problema actual, antecedentes familiares, antecedentes sociales y la anamesis por aparatos y sistemas.
La historia clínica es un instrumento o herramienta importante que poseemos los médicos para conocer, comprender y observar, el comienzo, la evolución y finalidad de una enfermedad por la cual acuden los pacientes sea en consulta pública o privada, en clínicas u hospitales locales o regionales.
ResponderEliminarLa relación medico paciente y la historia clínica se basa en la capacidad del médico de substraer y obtener información pertinente sobre la patología que aqueja al paciente y que nos puede llevar a concluir tanto probables diagnósticos como posibles tratamientos.
Una historia clínica bien realizada debe de contener todo tipo de detalles del paciente como son la raza, nacionalidad, edad etc. ya que hay diferentes patologías características de estas. Se debe de hacer una minuciosa y detallada historia de cómo recibimos al paciente ya sea en emergencia o cuando es recibido en planta. Los detalles subjetivos como la disnea hasta los objetivos como la fiebre deben de estar descritos claramente en la historia clínica.
Todo en el compendio de la historia clínica tiene su razón de ser, desde las patologías sufridas por los parientes de primera línea, hasta un pequeño punto rojo que encontremos en la piel cuando realicemos el examen físico todo hasta el mínimo detalle nos puede dar la clave que nos oriente para el diagnostico más acertado sin tener que realizar laboratorios ni imágenes innecesarias y que generan gasto de dinero y tiempo que pueden ser utilizados para la atención del paciente.
Para concluir debemos recordar que no todos los pacientes tienen un nivel educacional, incluso hay muchos analfabetas y hay muchos términos médicos que el paciente no entendería, por lo tanto la paciencia y la experiencia del profesional de la salud es fundamental para poder intervenir adecuadamente con los diferentes pacientes que se encontraran a lo largo de su carrera.
Historia Clínica y Examen Físico
ResponderEliminarCama:5e1c2 Fecha: 28/9/13 Hora: 4:00 p.m.
Datos Generales:
Nombre: Cesar Peralta
Edad: 27
Sexo: M
Nacionalidad: Dominicana
Procedencia: Montecristi
Escolaridad: Bachiller Completo
Dirección: Gurabito, Santiago
Ocupación: Mecánico
Estado Civil: Unión libre
Religión: Católico
Raza: Mestizo
Información suministrada por: Paciente
Motivo de consulta:
1-Fiebre
2- Dolor de cabeza
3-Dolor en el cuerpo
4-Náuseas
5-Vómitos
Historia de la enfermedad actual:
Paciente de 27 años de edad, dominicano, alfabetizado, mecánico, en unión libre, sin antecedentes patológicos conocidos que refiere que se encontraba asintomático hasta hace 2 días, cuando presentó fiebre no termometrada, ni con predominio de horario que cedía a la automedicación con acetaminofen por lo cual el paciente decide quedarse en su casa, para el día de hoy cuadro de fiebre continua sin ceder a la medicación, acompañada de cefalea y mialgias por lo cual acude a un centro de su comunidad en donde recibe tratamiento con medicamento no especificado que no resuelve cuadro, a dos horas de encontrarse en el centro el paciente me informa que le comienzan las nauseas con vómitos, 2 veces, de contenido alimenticio por lo cual de la clínica hace referimiento a este centro hospitalario donde se recibe por emergencia donde previa examinación se decide ingresar para fines de investigación de patología y tratamiento.
Antecedentes personales patológicos:
ResponderEliminarNiñez: Sarampión
Adolescencia: Negados
Adultez: Negados
Antecedentes:
- Alérgicos: Negados
- Medicamentos: Negados
- Traumatismo: Negados
- Transfusiones: Negados
- Quirúrgicos: Negados
-Hospitalizaciones: Negados
-Inmunizaciones: No recuerda
Antecedentes personales no patológicos:
Hábitos
Café: 1 taza por las mañanas
Tizanas: Negados
Alcoholismo: Social los fines de semana
Tabaquismo: Media caja diaria aprox. 10 cigarrillos
Drogas: Negados
Hábitat: Casa de cemento con baño interior, agua potable y de botellón
Antecedentes Heredo-familiares:
Padre: HTA
Madre: Negados
Abuelos: HTA
Hijos: 1 Sin patologías
Cónyuge: Negados
Revisión por sistemas:
Sistema Neurológico: Cefalea
Sistema Cardiovascular: Negados
Sistema Respiratorio: Negados
Sistema Digestivo: Nauseas y vómitos
Sistema urogenital: Negados
Sistema Endocrino: Negados
Musculo-cutáneo: Mialgias
Examen físico:
Signos Vitales:
TA: 130/90 mm/Hg
FR: 18 R/min
FC: 85 L/min
Temperatura: 38.7◦C
Inspección General: Paciente que luce agudamente enfermo, en posición decúbito supino, con fiebre termometrada de 38.7◦C sin predominio de horario, paciente consciente en las tres esferas sensoriales.
Cabeza: Normocefálica, sin protuberancias y con buena implantación del cabello.
Piel: Pálida y seca.
Ojos: Simétricos, móviles, pupilas isocóricas, fotoreactivas, conjuntiva pálida.
Nariz: Tabique nasal central, sin masas ni pólipos y coanas permeables.
Oídos: Pabellón auricular de adecuada implantación, conducto permeable y sin secreciones.
Boca: Labios simétricos, pálidos, mucosa seca, lengua centrada y móvil, con arcada dental incompleta.
Cuello: Simétrico, cilíndrico, sin adenopatías y sin ingurgitación yugular presente.
Tórax: Normoespansivo, normodinámico, sin retracciones intercostales ni subcostales.
Corazón: Ruidos cardiacos regulares con R1 y R2 de adecuada intensidad sin ruidos en R3 y R4 con el ápex en el 5to espacio intercostal.
Pulmones: Ambos con murmullo vesicular adecuados, con frémito vocal y táctil adecuados, sin estertores, sin sibilancias, ni roncus.
Abdomen: Globoso a expensas de tejido adiposo, no doloroso a la palpación, no masas palpables.
Extremidades: Simétricas, móviles, sin edema, con pulsos adecuados
Neurológico: Paciente que a nivel de conciencia se encuentra alerta, orientado en las tres esferas sensoriales (espacio, tiempo y persona), sin daño aparente en ninguno de los pares craneales al momento de este examen, con una escala de Glasgow de 15/15.
Hemograma:
GB 4.5
Neut 50
Linf 24.4
GR 4.2
HGB 10
HTC 40
PLAQ 145000
Orina
pH:7
Prot, cetona, gluc: Negativo
Densidad: 1015
GB: 6-8
GR: 0-2
Color:Amarillo
Cilind,bacter,epi:Negativo
Diagnóstico: Dengue con signo de alarma
https://www.dropbox.com/s/duly93xa9i6zbly/Histor%C3%ADa%20cl%C3%ADnica%20-%20Pedi%C3%A1trica%20%282012-0327%29.docx
ResponderEliminarHistoria clínica modificada:
ResponderEliminarhttps://www.dropbox.com/s/duly93xa9i6zbly/Histor%C3%ADa%20cl%C3%ADnica%20-%20Pedi%C3%A1trica%20%282012-0327%29.docx
Historia clínica realizada a paciente del hospital San Vicente de Paúl
ResponderEliminarhttps://www.dropbox.com/s/clee8xaajibs3fr/Historia%20cl%C3%ADnica%20%282012-0325%29.docx
Historia clinica: https://www.dropbox.com/s/1q81nyom9rleg1a/HCyEF.docx
ResponderEliminarHistoria clínica: http://sdrv.ms/GC2pMc
ResponderEliminarHospital San Vicente De Paul.
ResponderEliminarHistoria clínica
Cama 2 sala 2.
Fecha: 01/10/2013. Hora: 10:30 A.M.
Anamnesis.
Nombre: María Mercedes Pérez. Edad: 58 años. Sexo: F Dirección: La piña, paraje el jaya. Ocupación: Ama de casa. Estado civil: Unión libre. Religión: Católica.
Motivo de consulta:
• Dolor en la espalda baja
• Tontera
• Dolor de cabeza
• Dolor en el estomago.
Historia de la enfermedad actual:
Refiere paciente que se encontraba en buen estado de salud, cuando inicia un cuadro clínico caracterizado por dolor lumbar, irradiado a miembros inferiores de 2 meses de evolución acompañado de cefalea en algunas ocasiones y vértigo de más de 20 días de evolución, acompañado de dolor en el epigastrio, por lo que deciden traerla a este centro de salud para fines diagnostico y terapéuticos.
Escala del dolor: 5.
Antecedentes personales patológicos:
1) Antecedentes de vacunación: Influenza.
2) Antecedentes clínicos: Ninguno.
3) Antecedentes quirúrgicos; gineco obstétrico: Gesta: 9 Aborto: 2 Cesárea: 0.
4) Antecedentes alérgicos: Árbol de cereza, no a medicamento.
Antecedentes personales no patológicos:
1) Antecedentes sociales:
Habita en un barrio cerca de alcantarillados, terreno donde se aposa el agua y gran cantidad de basura.
2) Antecedentes tóxicos:
Ingesta de café.
3) Antecedentes heredo familiares:
Abuelos y tíos y madre diabéticos e insuficiencia cardiaca.
Examen Físico.
Estado general del paciente: Paciente en decúbito supino, alerta, orientado en las tres esferas, palidez de piel, deshidratado y buena ventilación.
Signos vitales:
T.A: 120/90MMHG. F.C: 80L/M F.R: 18R/M TEMP: 37°C
Tórax:
Simétrico, normal, dinámico.
Corazón:
Ruidos cardiacos regulares, R1 y R2 íntegros.
Pulmones:
No estertores, no roncus, murmullo vesicular.
Abdomen:
Semi blando a expensa de tejido graso, peristalsis presente no doloroso a la palpación superficial, pero si a la profunda en la región del hipocondrio derecho.
Extremidades:
Móviles, sin lesiones.
Diagnostico de impresión:
Dengue con signo de alarma con deshidratación moderada.
HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL
ResponderEliminarHISTORIA CLINICA
Sala: Cardiologia Fecha: 17/1/15
Cama: 2 Hora: 12:00 P.M
Nombre: Demetrio Antonio Alvarez
Edad: 67
Sexo: Masculino
Ocupacion: Albañil
Raza: Mulata
Estado Civil: Casado
Religion: Catolico
Escolaridad:Basica
Procedencia:Tenares
Residencia: Macoris
Nacionalidad: Dom
Informacion Suministrada por Paciente
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor toraxico y nauseas
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que se encontraba en aparente buen estado de salud, cuando inicia cuadro clinico caracterizado por dolor toraxico de varios meses de evolucion de fuerte intensidad, que se irradia a hombro izquierdo, medicado con un meprolol el cual no mejora, acompañado de nauseas que no induce al vomito de igual data de evolucion, por lo que se decide ingreso con fines Dx y terapeutico.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
NIÑEZ: Sarampion y Varicela
ADOLESCENCIA: Negado
ADULTEZ: Diabetico, Hipertension Arterial
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
ALERGICOS: SI__ NO: X
HOSPITALARIOS: SI__ NO: X
QUIRURGICOS: SI__ NO X
TRAUMATICOS: SI___ NO: X
MEDICAMENTOSOS: SI: X NO____
ESPECIFICAR ASPIRINA 81, MEPROLOL 50
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
MADRE: NEGADO
PADRE: NEGADO
HERMANOS: Fac¿llecido de infarto agudo al miocardio
HIJOS: NEGADO
HABITOS TOXICOS
ALCOHOL:alcohol a veces
TABACO: Fumaba hace 35 años
INFUSIONES: NEGADO
DROGA: NEGADO
OTROS: TE, CAFÉ
ESFERA PSICOSEXUAL
Vida sexual activa sí N.o De Conyugues 5
Relaciones Extramaritales No Relaciones homosexuales No Frecuencia de las relaciones cada 3 meses
VACUNAS RECIBIDAS
Anti-polio no BCG sí
Pentavalente sí DPT sí
HABITAD
CASA: cemento y madera AGUA: Botellon
TECHO: Zinc SERVICIOS SANITARIOS: Baño (letrina)
PISO: CEMENTO RECOLECCION DE BASURA: el camión
INTERROGATORIO POR SISTEMAS
Sistema Neurológico: Sin alteracion
Sistema Cardiovascular: Dolor de pecho
Sistema Respiratorio: Sin alteracion
Sistema Urogenital: Sin alteracion
Sistema Endocrino: Sin alteracion
Sistema Musculo Esqueletico: Piel y Tegumento
Palidez
CONTINUACION;
ResponderEliminarEXAMEN FISICO
Descripcion General:
Actualmente Px se encuentra en decubito supino alerta, conciente, orientado, afebril con buena mecanica respiratoria
Signos Vitales
Ta: 130/7 MMHG FC: 88 FR: 19 RESP/MIN
TEMP: 37 C
CABEZA:
Normocefalica, con buena implatacion del pelo, no masa palpable, no depresion osea.
CARA:
OJOS: simetricos, pupila simetricas, esclera clara
NARIZ: simetrica a la linea media, coana permeable, no salida de secrecion.
OIDOS: Orejas bien implantadas, no salida de secrecion, conducto auditivo externo.
BOCA: Simetrica a la linea media, no ausencia de piezas dentales, uvula central, no desviacion de la comisura labial.
CUELLO: Cilindrico, no ganglios, ni adenopatia, pulso palpable,traquea de tamaño y aspecto normal.
TORAX: Simetrico, Normadinamico, apex 5 espacio intercostal con medio clavicular izquierdo.
Mamas: Simetricos, no voluminosa, piel homogenea, areola de aspecto normal.
AXILAS: Piel homogenea, presencia de pelo axilar, no ganglio
CORAZON: R1 Y R2 integro, no soplo, no ruidos patologicos.
PULMONES: Normoexpansivo, murmullo vesicular audible, fremito tactil conservado, no estertores, ni crepitante.
ABDOMEN: Plano, peristasis (+), no masas palpables, no cicatriz, no datos de irritacion peritoneal.
GENITALES: Aspecto y configuracion normal, adecuado para edad y sexo, fenotipicamente masculino.
TACTORECTAL: Piel homogenea, ampolla rectal vacia, prostata de consistencia y tamaño normal.
EXTREMIDADES SUPERIORES: Simetria moviles, no edema, no cicatriz, pulso palpable
EXTREMIDADES INFERIORES: Simetria, moviles, no edema, no cicatriz, pulsos pedio y palpiteo palpable.
EXAMEN NEUROLÓGICO
Estado de conciencia: 15/15 alerta, conciente y orientado
RESPUESTA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
Espontaneo 4 Coherente 5 Obedece al comando 6
A la voz 3 Incoherente 4 Localiza el dolor 5
Al dolor 2 Palabras inapropiadas 3 Retiro al estimulo doloroso 4
Ninguna 1 Sonidos incomprensibles 2 Flexion al estimulo doloroso 3
Ninguna 1 Ninguna 1
Pares craneales: Sin alteracion
Fuerza Muscular: 5/5
Reflejos osteotendinosos: Sin alteracion
Diagnostico: Hipertension Arterial, Diabetes y Infarto agudo al Miocardio
HC REALIZADA POR;
Amin Abukarma
Blondi Mata Brito
Cristina Then
Vicenta Anibel Pichardo
Lidia Peralta Duran
Serafina Gonzalez
En primer lugar, felicitar al grupo por el buen manejo a la hora de formular esta historia clínica. De manera personal, considero que la misma ha cumplido con la mayoría de los objetivos esenciales que exige, la antes mencionada; en ella pudimos constatar que se obtuvo de forma precisa, clara y detallada la mayor parte de la información sobre el estado de salud del paciente y sus relaciones personales, familiares, sociales, laborales, tipo de hábitos, que fueron de interés para facilitar el diagnóstico, y posible tratamiento a seguir.Personalmente, hubiese sido más especifica a la hora de detallar aspectos, tales como: antigüedad, carácter, intensidad, y agravación de los signos y síntomas que presentaba el paciente antes, y durante la realización de la historia clínica; ésto, en cuanto a la información referida en la historia de enfermedad actual del paciente, para con ello tener una visión más clara sobre el grado de intensidad del dolor percibido por el paciente, tiempo más o menos exacto del momento de inicio de síntomas y signos, entre otros. Por: Fátima Melissa Martínez Burgos
ResponderEliminarBuenos dias, inicio expresando mis felicitaciones a mis compañeros por el esfuerzo y caracter mostrado al realizar esta historia clínica, en mi oponion se hizo un buen desglosamiento de los puntos a seguir en la misma, pero existen algunos detalles que faltaron en la historia de la enfermedad actual, ya que se debe seguir una cronologia, por ejemplo como y donde empezaron los sintomas en este caso el dolor torácico y las nauseas; tambien se contradice al referir un paciente aparentemente sano con un dolor desde hace varios meses. Esos son los detalles que en mi opinion se debio tomar en cuenta para poder acercarse a un px diagnóstico. Att. Denisse Gissell Cruz
ResponderEliminarBuenas noches, Antes que yo de mi opinion a cerca de la historia clinica de este paciente,yo quiero lanzar mis palabras de agradecimiento a todos aquellos que hicieron este trabajo. Desde mi punto de vista, no mencionan nada de como el paciente llego a sufrir este dolor toraxico tampoco no mencionan nada de su estado nutricional. Att. Joane Prince.
ResponderEliminarBuenas Noches, Al igual que mis compañeros felicitar el trabajo que han desempeñado los muchachos ya que a excepción de algunos detalles pienso que hicieron un buen trabajo, lo que pude percibir es que el dolor torácico no se describió de la forma adecuada ya que habla de un dolor de varios meses y no dice con que predominio, ni con que se exacerba o si mejora en reposo, tampoco detalla las características del dolor si es opresivo, quemante, intercostal, etc,. por otro lado note que el paciente nunca dirá dolor torácico por el nivel que tiene quizás de no manejar este tipo de vocabulario sino que se referirá en un lenguaje mas llano a dolor de pecho. Estas son mis observaciones, pero en general muy buen trabajo. Att Franchesca Hernández
ResponderEliminarMi especial saludo para cada uno de ustedes que están leyendo en este blog. Quiero también aprovechar de este espacio para apreciar y felicitar a mis compañeros por su gran desempeño y esfuerzo en la realización y presentación de este gran trabajo con un carácter tan particular. Al mismo tiempo, hemos entendido que algunas aclaraciones nos hacen faltas, las cuales pueden ser la causa de una conclusión menos concreta y eventualmente un diagnóstico más lento. Por ejemplo, nuestros compañeros comentaron que el paciente tenía "dolor torácico" pero no han podido decirnos si el paciente tenia una angina o dolor del pecho y tampaco describir con claridad la posición anatómica de ese dolor, no presentaron la intensidad de ese dolor, su nivel de gravedad, cuando y como empezó, ya que han descrito que el paciente tiene antecedentes con enfermedades cardiovasculares por lo tanto una buena descripción de esos signos y síntomas podría ayudarnos a un diagnóstico mucho más concreto, otra rectificacion que quiero emetir es la siguiente, no podemos describir a una persona con un dolor de varios meses en el pecho como alguien aparentemente sano porque el dolor en el pecho muchas veces es una alarma de muchas enfermedades cardiovasculares. Hasta aqui mis observaciones, en general, ha sido un muy buen trabajo y la presentación es muy buena. Att. Noucelie Numa Laborde
ResponderEliminarBuenas noches! Hicieron un gran trabajo con la historia clínica. Al igual que mis demás compañeros, opino que le faltó abundar más sobre la enfermedad actual, como explicó: debía utilizarse ALICIA para explicar mejor la enfermedad actual del paciente. Pienso que es lo único que faltó, en cuanto a lo restante , considero está perfecto. Att. Naillely de la Rosa Rojas
ResponderEliminarBuenas noches! En primero quiero felicitar al grupo por su esfuerzo y por su trabajo bien hecho y tambien siguieron los pasos que se requieren en la historia clinica. Mi aporte acerca de esta historia clinica es que faltaron algunas detalles como en la caracteristicas del dolor, cuando empiezo? Cual es su duracion? Si es un dolor que se mejora al reposo o no? Y en la revision del sistema le falta el paso gastrointestinal y en el diagnostdiagnostico final tambien tenia que precisar si es una angina de pecho estable o no estable?. Y faltan los datos del laboratorio. Hasta aqui son los detalles minimas que deben tomar en cuenta para finalizar a un buen diagnostico. Felicidades companeros hicieron un buen trabajo. Att. Nerlyne Pierre
ResponderEliminarMuy buenas noches compañeros. Antes que todo es imperativo mencionar el excelente trabajo que hicieron al realizar el historial clinico, lo que resulta muy complicado la primera vez que se realiza pero sin duda los compañeros(as) lo dominaron muy bien. Aun asi al revisarlo, al igual que mis compañeros pude notar que le faltaban algunos detalles como la intensidad del dolor, y detalles sobre el dolor de pecho, aunque cabe mencionar que a veces los pacientes no nos describen las cosas en detalle y al pasarlo a escrito debemos hacer un poco de poesia medica para poder colocarlo de una manera que lo pueda entender cualquier profesional familiarizado con la terminologia medica. Tambien, entre los antecedentes no recuerdo haber observado sobre los antecedentes medicamentosos, antecedentes alergicos y antecedentes quirurgicos; lo cual es sumamente importante para tener un perfil completo del paciente y poder efectuar un diagnostico completo. de todas formas, muy buen trabajo y que Dios los bendiga. Att Emilio A. Lafont
ResponderEliminarmuy buenas tardes a mis queridos companeros
ResponderEliminarcomo dicen los demas companeros yo quiero felicitar en primer lugar ese grupo de estudiante que hicieron ese gran trabajo sobre la historia clinica del paciente. como sabemos que faltan muchos detalles por ahora no puedo decir mas solo tengo que pide gracias a DIOS por el esfuerzo le da al grupo para realizar ese exelente trabajo.
Att. Jean Alex STELLA